Бумажные врачи
Павел РЯЗАНОВ, заместитель председателя Комитета по здравоохранению Ленинградской области:
Скорая помощь до недавнего времени была оазисом в бюрократической медицинской пустыне. Здесь испокон века заполнялись три документа: журнал приема вызовов, карта вызова и сопроводительный лист (если больной доставлялся в больницу). Приходившие на работу врачи поликлиник и стационаров, измученные бесконечной писаниной, всегда облегченно вздыхали. Однако всему прекрасному рано или поздно приходит конец.
Не могли наши медицинские стратеги равнодушно смотреть на то, что скорая помощь остается в стороне от великого процесса бумаготворчества. Здесь чиновники из правительства Ленинградской области явили на свет целый ворох всевозможных талонов, протоколов и прочих бюрократических шедевров с требованием неукоснительного их заполнения, невзирая на очевидную нелепость большинства из них. И, конечно же, они не могли не увязать тщательность всей этой писанины с выплатой пресловутой федеральной надбавки (в 5 тыс. рублей врачам, работающим на скорой. — Ред.).
Вот только некоторые примеры чиновничьих нововведений.
«Форма учета лиц, пострадавших в результате ДТП». Заполняется, несмотря на то что вся информация о пострадавшем имеется в карте вызова и может быть получена оттуда любителями медицинской статистики. Помимо прочего, в этой форме имеется такая графа, как «время получения травмы» (пункт 7). Достоверно заполнить ее можно только тогда, когда ДТП происходит на глазах у бригады. Во всех остальных случаях оно определяется весьма приблизительно и с чужих слов, поскольку сам пострадавший едва ли засекал время, когда переворачивалась его машина. А если учесть, что все эти цифры входят в некие статистические сводки, а на их основе проводятся расчеты и строятся планы, то легко сделать вывод о ценности такой «статистики».
Пункт 13. «Документ, удостоверяющий личность пострадавшего». Требовать его предъявления работник скорой помощи не имеет ни прав, ни нужды, поскольку паспортные данные не играют никакой роли ни в состоянии здоровья пострадавшего, ни в его лечении. А поисками документов в карманах и вещах пострадавших должны заниматься работники правоохранительных органов.
Пункт 17. «Гражданство РФ». Этот перл можно было бы оставить без комментариев, но специально для авторов «документа» считаю нужным повторить: наличие или отсутствие гражданства не имеет никакого отношения к состоянию здоровья пострадавшего и не должно интересовать медиков, поскольку скорая помощь оказывается всем без исключения на равных правах.
Пункт 19. «Использование дополнительных средств безопасности (ремни, детские сиденья, шлемы)». Во-первых, все эти сведения необходимы исключительно для уточнения механизма травмы. Во всех других аспектах они должны интересовать только работников ГИБДД. К тому же в большинстве случаев, если пострадавший не зажат в салоне, к моменту прибытия бригады он находится за пределами машины, и решить, был он пристегнут в момент ДТП или нет, можно только с чьих-то слов.
Пункт 19а. «Категория дороги» с предложенными 7 вариантами. Если кого-то интересует категория дороги, то, наверное, разумнее получить такую информацию у работников ГИБДД. Уж они-то в своих протоколах абсолютно достоверно ее укажут. К медицинской стороне ДТП имеет отношение не категория, а состояние дороги, по которой предстоит транспортировать пострадавшего. Но такого пункта в форме учета, к сожалению, нет.
Следующий документ — «Протокол сердечно-легочной реанимации». Подобно предыдущему «шедевру», он дублирует информацию, подробно изложенную в карте вызова, причем ее необходимо разнести по нескольким десяткам пунктов. Но, что самое главное, каждое действие по ходу реанимации необходимо с точностью до минуты отхронометрировать и проставить время в соответствующую графу. Возникает подозрение, что создатель документа ни разу в жизни даже со стороны не наблюдал реальную реанимацию. В противном случае ему стало бы очевидно, что в работе, когда каждая секунда на вес золота, то и дело глядеть на часы, а тем более записывать время — либо непозволительная роскошь, либо преступный идиотизм. А поскольку заполнение данного протокола вменяется в обязанность, то автор документа сознательно обрекает потребителей подобной статистики на получение среднепотолочных цифр.
Если к навязанному чиновниками выполнению работы медстатистика еще можно было бы отнестись снисходительно, то некоторые их новшества, призванные улучшить качество медицинской помощи кардиологическим больным, самым натуральным образом мешают работе.
Дело в том, что до последних нововведений все электрокардиограммы, снятые на вызовах, оставлялись больному, если он не госпитализировался. В результате у большинства хронических больных собирались обширные электрокардиографические архивы, позволяющие при снятии очередной ленты сравнить ее с предыдущими и непосредственно у постели больного решить вопрос о дальнейших действиях. Особенно важно такое сравнение для больных, уже имеющих те или иные изменения на электрокардиограмме в результате перенесенного инфаркта миокарда или другого заболевания, поскольку позволяет вовремя обнаружить порой едва заметные признаки ухудшения и госпитализировать больного. Необходимость таких домашних архивов подтверждают и кардиологи стационара, которые, принимая очередного больного с плохой кардиограммой, первым делом требуют предыдущие ленты для сравнения.
Однако все эти прописные истины неведомы нашим медицинским чиновникам. Иначе чем объяснишь абсурдное требование все снятые ЭКГ свозить на станцию, там регистрировать в специальной ведомости и затем передавать в поликлинику для расшифровки и помещения в поликлинический архив. Чиновники называют свою блажь «улучшением связей с поликлиническим звеном» и объясняют необходимостью предоставить возможность участковым врачам ознакомиться с ЭКГ пациента.
Кстати говоря, поликлиника вполне может самостоятельно снять ЭКГ больному, в том числе и на дому. Все необходимое для этого имеется. Что касается скоропомощных кардиограмм, никто не мешает ознакомиться с ними при посещении больного или на приеме в поликлинике, а заодно научиться читать кардиограммы без помощи специалиста по функциональной диагностике. Взамен врачу скорой помощи предлагается в случае затруднений на вызове связаться с поликлиникой и после долгих поисков выслушать по телефону расшифровку!
Даже студенту известно: для верного диагноза необходимо сравнивать сами ленты, а не выслушивать чью-то интерпретацию. А что прикажете делать, скажем, в половине пятого утра, когда чаще всего и происходят все сосудистые катастрофы? И на этот случай у чиновника есть «мудрый» совет. Нужно всего-навсего по междугородному телефону связаться с одним из двух круглосуточных кардиологических центров (во Всеволожске и Санкт-Петербурге), с помощью специального устройства «Альтон» (которым оснащены далеко не все электрокардиографы) передать кардиограмму туда, заполнив еще один специальный протокол, и выслушать по телефону мнение сидящего там специалиста, который, не видя больного, скорее всего посоветует сравнить переданную кардиограмму с предыдущей, которая, в свою очередь, благополучно пылится в поликлинике. Самое неприятное заключается в том, что весь этот абсурд уже реализуется. У больных изымаются домашние архивы ЭКГ, а инициаторы этого абсурда грозят неслыханными карами за каждый «пропущенный» инфаркт.
Кстати говоря, в соответствии с пресловутым приказом № 5 областного Комитета здравоохранения нам вменяется в обязанность передача в кардиоцентры ЭКГ при целом ряде заболеваний даже в тех случаях, когда никаких вопросов с их трактовкой не возникает. Зато возникают другие вопросы: кому и для чего нужны эти кардиограммы, кто оплачивает междугородные звонки, особенно если ЭКГ передается от постели больного, известно ли авторам приказа, сколько времени уходит на передачу и во что это может обойтись больному с острой патологией?
Последним (по времени) откровением для работников выборгской скорой помощи явилось намерение областных реформаторов включить скорую помощь в систему обязательного медицинского страхования (ОМС). Трудно даже предположить, какие цели преследуются руководством здравоохранения, зато легко представить, во что выльется для скорой приобщение к ОМС, благо печальный пример поликлиник и стационаров у всех на глазах. Скорая помощь всегда была, пожалуй, единственным общедоступным и в большинстве случаев быстрым видом медицинской помощи вне зависимости от наличия прописок, страховых полисов и прочей бюрократии. Теперь этой вольнице, похоже, приходит конец. Бесспорно одно: количество никому (кроме чиновников) не нужной писанины многократно возрастет, а это, в свою очередь, тут же отразится на качестве медицинской помощи, причем не самым лучшим образом.
Еще один пример «мудрой» политики медицинских чиновников и администрации Ленинградской области. Тендер на техническое обслуживание автопарка скорой помощи Выборга в «честной» борьбе выиграла фирма из Санкт-Петербурга, победив местную выборгскую фирму, много лет исправно помогавшую поддерживать на ходу многострадальные «газели» и уазы с красными крестами. И если раньше в случае поломки достаточно было заехать в ближайший магазин запчастей и приобрести (часто в долг) необходимую деталь, чтобы через час–другой вернуть машину в строй, то теперь в аналогичной ситуации нужно будет подавать соответствующую заявку в Петербург, ждать ее рассмотрения, оплаты, а потом еще ехать за 150 километров для ее получения. Очевиден (для всех, кроме чиновников) результат: большая часть машин будет подолгу стоять на приколе — в ожидании, когда провернется неуклюжий бюрократический механизм.
Можно еще долго иллюстрировать «успехи» наших чиновников столь же яркими примерами и удивляться тому маниакальному упорству, с которым администрация воплощает в жизнь все эти плоды реформаторского зуда. Но удивляться тут нечему, если вспомнить, что все это творится под эгидой реализации «президентской программы», а заодно уяснить для себя: любое несогласие, а тем более недовольство происходящим будет воспринято начальством не иначе как посягательство на государственные устои. И неважно, что «президентская программа» подразумевает совсем иные преобразования, важно, что ее реализация поручена чиновнику, а он по своей природе ничего, кроме бумажной бури, породить не может.
Александр ЕРМОЛАЕВ, врач скорой помощи
Карикатура Виктора БОГОРАДА
Прямая речь
— Никакой дополнительной реформы скорой помощи не проводится.
Действительно появилась некая дополнительная документация, потому что сейчас реализуются федеральные программы повышения безопасности дорожного движения, в рамках национального проекта «Здоровье», и для того, чтобы оценить ситуацию, проводится мониторинг. Когда поступил вызов? Через сколько минут бригада приехала? Когда получил травму пациент? Как он себя чувствовал при транспортировке? Во сколько и в каком состоянии был доставлен больной в стационар?
Точно так же, как на скорой, это предписали делать в приемных покоях медицинских учреждений, в реанимационных отделениях, в хирургических стационарах.
Но речь не идет о дополнительной отчетности. Всегда, когда мы хотим что-то понять, надо набрать информацию и оценить ее. Об этом идет речь.
Это не форма отчетности, которая ввелась на года. Просто сейчас Минздрав вполне обоснованно решил посмотреть на ситуацию и оценить ее. А как мы без этого рассчитаем, как нам улучшить ситуацию? Как мы узнаем, в чем проблемы? То, что эта программа логична и целесообразна, не вызывает сомнений. Если мы хотим что-то сделать лучше — надо поработать. Мы ни в коем случае не хотим загрузить врачей лишней работой, но все-таки какие-то вещи надо делать всем вместе.
Какой-то перегрузки здесь я не вижу. Документы, о которых идет речь — достаточно формализованные. От врача не требуется отчет. Если прохронометрировать это время, оно занимает три минуты. Нужно формализованно заполнить бумаги — фактически поставить крестик. Это же не требование написать историю болезни.
Может быть, надо проверять и паспорт, и гражданство, но ни в коем случае не до того, как оказать скорую помощь. Когда поступает вызов скорой помощи, не оценивается, больной — гражданин России или США, в какой области он прописан и прочее. Это все решается тогда, когда оказывается плановая помощь. А при экстренной помощи все, что надо заполнить врачу скорой помощи, заполняется в свободное от вызовов время. Между вызовами. Чтобы не выкуривать лишнюю сигарету, а заполнить то, что необходимо. Нужно быть я не знаю кем, чтобы делать это до того, как оказать помощь больному.
В течение рабочего дня врача, если действительно у него не хватает времени на бумаги, в силу того, что очень много вызовов, то никто его напрягать не будет. Найдут кому их заполнить. Есть старшие врачи, есть фельдшеры. Но, скорее всего, время у врача для этого есть. Потому что (по разным причинам) в Ленинградской области бригад скорой помощи даже несколько избыточное количество.
Нельзя же вообще ничего не делать и просто получать на скорой помощи надбавку от федерального бюджета — пять тысяч рублей. Это же не просто надбавка к зарплате, поскольку решили, что врачи скорой помощи лучше, чем другие врачи. Она подразумевает какую-то дополнительную работу — в частности, участие в анализе ситуации, о которой я уже говорил.
Для участковых терапевтов точно так же эта работа заключается в дополнительной диспансеризации, которая им специально оплачивается. Государство доплачивает, а медики занимаются профилактикой заболеваний.