Несмертельные недостатки
Ни отключение в областном городе (самой отдаленной точке Ленобласти) горячей воды, ни ошибку и нерасторопность врачей, по заключению специалистов, нельзя считать причиной гибели маленького ребенка. Комиссия по выяснению обстоятельств, связанных со смертью мальчика, 16 октября завершила свою работу. Эксперты, входившие в ее состав, сделали выводы. Неутешительные, неубедительные и довольно спорные. Теперь остается надеяться только на то, что полноценно и добросовестно ту же работу выполнит прокуратура.
В смерти трехлетнего Максима Козырева из Пикалево винить некого
Разобрались за две недели
Трагедия случилась после отключения в моногороде отопления и горячей воды. Как уже рассказывала «Новая» (см. № 70 от 21.09.2009 года), 15 мая 2009 года из-за многомиллионных долгов Пикалевского глиноземного завода (ЗАО «БазэлЦемент-Пикалево»), принадлежащего бизнесмену Олегу Дерипаске, перед «Петербургрегионгазом» последний прекратил поставки газа в город. Остановилась единственная в Пикалево ТЭЦ, находящаяся на балансе завода. 22 тысячи пикалевцев, в том числе и 24-летняя Светлана Козырева, почти месяц вынуждены были греть воду для хозяйственных нужд. 25 мая трехлетний сын Светланы Максим опрокинул на себя кастрюлю с кипятком и получил серьезные ожоги. Около пяти суток ребенок находился в пикалевской больнице, поскольку медики не могли отправить его ни в петербургский, ни в областной ожоговый центр. Врачи разводили руками: «Транспортировка невозможна из-за отсутствия свободного реанимационного автомобиля». В ночь с 29 на 30 мая мальчик в критическом состоянии все-таки был доставлен в Областной ожоговый центр в Токсово. Однако спасти его уже не удалось: у ребенка развился тяжелейший сепсис. 8 июня Максим Козырев умер.
В сентябре Светлана Козырева написала письмо премьер-министру России Владимиру Путину, в котором попросила провести расследование обстоятельств гибели сына. Вскоре из Москвы матери пришло уведомление о том, что ее обращение принято к рассмотрению.
23 сентября, после публикаций этой истории в прессе, губернатор Ленинградской области Валерий Сердюков поручил создать специальную комиссию по рассмотрению обстоятельств смерти Максима Козырева. В нее вошли чиновники областных комитетов по здравоохранению и ЖКХ, представители правоохранительных органов, МЧС и журналисты (в том числе и «Новой газеты». – Н. П.). Возглавил комиссию вице-губернатор Ленобласти Олег Уткин.
Всего за две недели работы комиссии удалось сделать то, чего не было сделано в предыдущие месяцы. В ходе двух заседаний профессионалы всё подытожили и 16 октября огласили свои выводы.
Нет связи
Вывод первый: прямой связи между отключением горячей воды в Пикалево и несчастным случаем с Максимом Козыревым нет.
– Да, город был не готов к незапланированному отключению горячей воды, – признал включенный в комиссию и. о. заместителя председателя комитета по энергетическому комплексу и ЖКХ Ленинградской области Андрей Гаврилов. – Руководители «БазэлЦемент-Пикалево» неоднократно давали устные гарантии, что никаких срывов в поставках газа не ожидают, постоянно ведут диалог с «Петербургрегионгазом». В Пикалево был нарушен регламент прекращения поставок топлива и порядок отключения горячей воды, – подтвердил Гаврилов.
– Но о прямой связи говорить нельзя, – подчеркнул председатель комиссии вице-губернатор Олег Уткин. – Потому что ЧП случилось на десятый день после отключения, и потому что это единственный случай на Пикалево.
Не хочется думать, что связь стала бы очевидна, если бы кипятком обваривались каждый день по несколько пикалевцев.
Замечание представителей МЧС о том, что, в принципе, прецедент не первый, и подтверждение тому – медицинская статистика ожогов в период отключений горячей воды (в любых населенных пунктах), во внимание не приняли.
Насколько «город был не готов» к горячему обезвоживанию чиновники тоже едва ли представляют. В Пикалево, по словам его жителей, крайне редки и непродолжительны отключения горячей воды. И никогда без нее не оставался сразу весь город. Красноречивый факт: до 15 мая 2009 года в квартирах немногих пикалевцев стояли водонагреватели, к концу мая в магазинах ближайших районных центров Тихвина и Бокситогорска эти приборы распродали подчистую.
Позвони мне, позвони…
Вывод второй: причиной смерти ребенка, по заключению специалистов, явилась сверхкритическая травма – 52% ожогов второй и третьей степени.
Спустя четыре месяца после смерти Максима медики наконец провели лечебно-контрольную комиссию (ЛКК обязательна во всех неоднозначных случаях, тем более когда их участники – дети) и комиссию по исследованию летальных исходов. В работе обеих принимали участие эксперты из специальной комиссии, созданной губернатором области, а также представители Министерства здравоохранения РФ.
– Выявлены недостатки, – сообщила результаты исследований представитель Минздрава руководитель ожогового центра НИИ педиатрии детской хирургии (Москва) Людмила Будкевич, – но они не имели решающего значения в фатальном исходе ситуации.
– Организационно не приняты все исчерпывающие меры по доставке ребенка в областной ожоговый центр, – добавил Олег Уткин.
Сегодня чиновники уверяют, что главному врачу пикалевской больницы Борису Чистякову достаточно было сделать один звонок главе города или в областной комитет здравоохранения — и необходимая машина отыскалась бы немедленно. Гарантии задним числом, к сожалению, мало стоят. Но, так или иначе, в те майские дни Чистяков ради Максима трубку телефона не снял. По заверениям чиновников, до публикаций в газетах о пикалевской беде никто не знал.
Между тем, по оценке Людмилы Будкевич, более ранний перевод в ожоговый центр теоретически увеличивал шансы Максима выжить. Действия медиков Областного ожогового центра проверяющие признали адекватными состоянию ребенка.
Сверхкритическая, но недооцененная
Вывод третий. Известные на всю страну медицинские светила, входившие в комиссию, заявили: врачи пикалевской больницы изначально неправильно оценили тяжесть травмы. Местные доктора передали в ожоговый центр, что у Максима ожог 35% тела (вместо фактических 52%), и все дальнейшие консультации вели на основании заниженных данных.
– Тем не менее терапия была активной, – настаивает Будкевич.
– Если с самого начала площадь ожогов не определили как сверхкритическую — насколько адекватным тогда могло быть лечение травмы? – задается вопросом член комиссии журналист Елена Гусаренко. – Возникает и другой вопрос: если бы понимание сверхкритичности присутствовало с самого начала, может быть, и транспорт тут же нашелся бы для перевозки Максима? Тем более что, как выяснилось, машину можно было найти.
– Жесткие дисциплинарные меры будут приняты, – пообещал Уткин и поставил администрации Пикалево задачу: рассмотреть вопрос о соответствии главного врача пикалевской больницы Бориса Чистякова занимаемой должности.
Свои доводы члены комиссии пытались донести и до Светланы Козыревой, встречаться с которой сначала не планировали, но позже согласились.
– Медицинская часть комиссии считает, – подытожили эксперты, – что врачи не могут быть привлечены к уголовной ответственности. Бесследно для них это не пройдет, но обвинять их нет оснований.
Мама погибшего ребенка не верила врачам и просила об одном: «Рассудите всё, как если бы на этом месте (не дай бог!) очутился ваш ребенок…»
С выводами экспертов о том, что выявленные в работе медиков недостатки «не смертельные» при сверхкритической травме у Максима Козырева, журналисты, включенные в состав комиссии, не согласились.
От первого лица
Как член комиссии я теперь могу сознаться: я так и не поняла, для чего нас всех собрали? Зачем свозили в Пикалево, где мы даже издалека не увидели больницу, и даже в пересказе третьих лиц не услышали ни одного из местных врачей? Напомню, именно действия конкретных медиков в своем письме Путину просила проверить мать ребенка.
Но я уяснила, что нас собрали и свозили вовсе не для того, чтобы ответить на вопросы безутешной Светланы Козыревой. Не для того, чтобы действительно разобраться в ситуации и наказать настоящих виновных. Скорее всего (мне бы хотелось ошибаться!), собрали комиссию для того, чтобы… подготовить документацию и составить справку по происшествию губернатору Ленинградской области Валерию Сердюкову. Из которой глава региона резюмировал бы, что отключение горячей воды – нормальное естественное явление, даже в не очень привыкшем к этому Пикалево. А также что между систематическим нагреванием воды старыми дедовскими способами — ведра, кастрюли, тазики на плите (потому что совсем уж кощунство требовать от частично безработных и абсолютно безденежных в мае пикалевцев поголовно устанавливать водонагреватели!) — и получением ожогов прямой зависимости нет. Справка была необходима для того, чтобы убедить губернатора: можно успешно лечить человека, больного гриппом, от ОРЗ. Чтобы продемонстрировать: в Ленинградской области (тут уж и вовсе парадокс!) не два детских реанимобиля, а чуть ли не более двухсот, каждый из которых теоретически мог доставить Максима Козырева в ожоговый центр! А не доставил не один…
И чтобы в конце концов добавить, что все-таки виновата сама мать. 16 октября вице-губернатор Ленобласти Олег Уткин в разговоре со Светланой Козыревой назвал даже конкретные статьи (63–65) Семейного кодекса РФ, по которым она должна отвечать за ненадлежащее исполнение своих обязанностей. За родительский недосмотр. За гибель сына.
– Если бы мне назначили смертную казнь, я была бы только рада, – ответила Светлана чиновникам. – Но я не хочу, чтобы другие матери также потеряли своих детей…
Действия врачей, за исключением некоторых выявленных недостатков, комиссия сочла адекватными. И это тоже отражено в докладе Сердюкову, чтобы он поверил, что в общем-то и с медициной в регионе все в порядке. Блажен, кто верует, Валерий Павлович…
Максим Козырев
Разобрались за две недели
Трагедия случилась после отключения в моногороде отопления и горячей воды. Как уже рассказывала «Новая» (см. № 70 от 21.09.2009 года), 15 мая 2009 года из-за многомиллионных долгов Пикалевского глиноземного завода (ЗАО «БазэлЦемент-Пикалево»), принадлежащего бизнесмену Олегу Дерипаске, перед «Петербургрегионгазом» последний прекратил поставки газа в город. Остановилась единственная в Пикалево ТЭЦ, находящаяся на балансе завода. 22 тысячи пикалевцев, в том числе и 24-летняя Светлана Козырева, почти месяц вынуждены были греть воду для хозяйственных нужд. 25 мая трехлетний сын Светланы Максим опрокинул на себя кастрюлю с кипятком и получил серьезные ожоги. Около пяти суток ребенок находился в пикалевской больнице, поскольку медики не могли отправить его ни в петербургский, ни в областной ожоговый центр. Врачи разводили руками: «Транспортировка невозможна из-за отсутствия свободного реанимационного автомобиля». В ночь с 29 на 30 мая мальчик в критическом состоянии все-таки был доставлен в Областной ожоговый центр в Токсово. Однако спасти его уже не удалось: у ребенка развился тяжелейший сепсис. 8 июня Максим Козырев умер.
В сентябре Светлана Козырева написала письмо премьер-министру России Владимиру Путину, в котором попросила провести расследование обстоятельств гибели сына. Вскоре из Москвы матери пришло уведомление о том, что ее обращение принято к рассмотрению.
23 сентября, после публикаций этой истории в прессе, губернатор Ленинградской области Валерий Сердюков поручил создать специальную комиссию по рассмотрению обстоятельств смерти Максима Козырева. В нее вошли чиновники областных комитетов по здравоохранению и ЖКХ, представители правоохранительных органов, МЧС и журналисты (в том числе и «Новой газеты». – Н. П.). Возглавил комиссию вице-губернатор Ленобласти Олег Уткин.
Всего за две недели работы комиссии удалось сделать то, чего не было сделано в предыдущие месяцы. В ходе двух заседаний профессионалы всё подытожили и 16 октября огласили свои выводы.
Нет связи
Вывод первый: прямой связи между отключением горячей воды в Пикалево и несчастным случаем с Максимом Козыревым нет.
– Да, город был не готов к незапланированному отключению горячей воды, – признал включенный в комиссию и. о. заместителя председателя комитета по энергетическому комплексу и ЖКХ Ленинградской области Андрей Гаврилов. – Руководители «БазэлЦемент-Пикалево» неоднократно давали устные гарантии, что никаких срывов в поставках газа не ожидают, постоянно ведут диалог с «Петербургрегионгазом». В Пикалево был нарушен регламент прекращения поставок топлива и порядок отключения горячей воды, – подтвердил Гаврилов.
– Но о прямой связи говорить нельзя, – подчеркнул председатель комиссии вице-губернатор Олег Уткин. – Потому что ЧП случилось на десятый день после отключения, и потому что это единственный случай на Пикалево.
Не хочется думать, что связь стала бы очевидна, если бы кипятком обваривались каждый день по несколько пикалевцев.
Замечание представителей МЧС о том, что, в принципе, прецедент не первый, и подтверждение тому – медицинская статистика ожогов в период отключений горячей воды (в любых населенных пунктах), во внимание не приняли.
Насколько «город был не готов» к горячему обезвоживанию чиновники тоже едва ли представляют. В Пикалево, по словам его жителей, крайне редки и непродолжительны отключения горячей воды. И никогда без нее не оставался сразу весь город. Красноречивый факт: до 15 мая 2009 года в квартирах немногих пикалевцев стояли водонагреватели, к концу мая в магазинах ближайших районных центров Тихвина и Бокситогорска эти приборы распродали подчистую.
Позвони мне, позвони…
Вывод второй: причиной смерти ребенка, по заключению специалистов, явилась сверхкритическая травма – 52% ожогов второй и третьей степени.
Спустя четыре месяца после смерти Максима медики наконец провели лечебно-контрольную комиссию (ЛКК обязательна во всех неоднозначных случаях, тем более когда их участники – дети) и комиссию по исследованию летальных исходов. В работе обеих принимали участие эксперты из специальной комиссии, созданной губернатором области, а также представители Министерства здравоохранения РФ.
– Выявлены недостатки, – сообщила результаты исследований представитель Минздрава руководитель ожогового центра НИИ педиатрии детской хирургии (Москва) Людмила Будкевич, – но они не имели решающего значения в фатальном исходе ситуации.
– Организационно не приняты все исчерпывающие меры по доставке ребенка в областной ожоговый центр, – добавил Олег Уткин.
Сегодня чиновники уверяют, что главному врачу пикалевской больницы Борису Чистякову достаточно было сделать один звонок главе города или в областной комитет здравоохранения — и необходимая машина отыскалась бы немедленно. Гарантии задним числом, к сожалению, мало стоят. Но, так или иначе, в те майские дни Чистяков ради Максима трубку телефона не снял. По заверениям чиновников, до публикаций в газетах о пикалевской беде никто не знал.
Между тем, по оценке Людмилы Будкевич, более ранний перевод в ожоговый центр теоретически увеличивал шансы Максима выжить. Действия медиков Областного ожогового центра проверяющие признали адекватными состоянию ребенка.
Сверхкритическая, но недооцененная
Вывод третий. Известные на всю страну медицинские светила, входившие в комиссию, заявили: врачи пикалевской больницы изначально неправильно оценили тяжесть травмы. Местные доктора передали в ожоговый центр, что у Максима ожог 35% тела (вместо фактических 52%), и все дальнейшие консультации вели на основании заниженных данных.
– Тем не менее терапия была активной, – настаивает Будкевич.
– Если с самого начала площадь ожогов не определили как сверхкритическую — насколько адекватным тогда могло быть лечение травмы? – задается вопросом член комиссии журналист Елена Гусаренко. – Возникает и другой вопрос: если бы понимание сверхкритичности присутствовало с самого начала, может быть, и транспорт тут же нашелся бы для перевозки Максима? Тем более что, как выяснилось, машину можно было найти.
– Жесткие дисциплинарные меры будут приняты, – пообещал Уткин и поставил администрации Пикалево задачу: рассмотреть вопрос о соответствии главного врача пикалевской больницы Бориса Чистякова занимаемой должности.
Свои доводы члены комиссии пытались донести и до Светланы Козыревой, встречаться с которой сначала не планировали, но позже согласились.
– Медицинская часть комиссии считает, – подытожили эксперты, – что врачи не могут быть привлечены к уголовной ответственности. Бесследно для них это не пройдет, но обвинять их нет оснований.
Мама погибшего ребенка не верила врачам и просила об одном: «Рассудите всё, как если бы на этом месте (не дай бог!) очутился ваш ребенок…»
С выводами экспертов о том, что выявленные в работе медиков недостатки «не смертельные» при сверхкритической травме у Максима Козырева, журналисты, включенные в состав комиссии, не согласились.
От первого лица
Как член комиссии я теперь могу сознаться: я так и не поняла, для чего нас всех собрали? Зачем свозили в Пикалево, где мы даже издалека не увидели больницу, и даже в пересказе третьих лиц не услышали ни одного из местных врачей? Напомню, именно действия конкретных медиков в своем письме Путину просила проверить мать ребенка.
Но я уяснила, что нас собрали и свозили вовсе не для того, чтобы ответить на вопросы безутешной Светланы Козыревой. Не для того, чтобы действительно разобраться в ситуации и наказать настоящих виновных. Скорее всего (мне бы хотелось ошибаться!), собрали комиссию для того, чтобы… подготовить документацию и составить справку по происшествию губернатору Ленинградской области Валерию Сердюкову. Из которой глава региона резюмировал бы, что отключение горячей воды – нормальное естественное явление, даже в не очень привыкшем к этому Пикалево. А также что между систематическим нагреванием воды старыми дедовскими способами — ведра, кастрюли, тазики на плите (потому что совсем уж кощунство требовать от частично безработных и абсолютно безденежных в мае пикалевцев поголовно устанавливать водонагреватели!) — и получением ожогов прямой зависимости нет. Справка была необходима для того, чтобы убедить губернатора: можно успешно лечить человека, больного гриппом, от ОРЗ. Чтобы продемонстрировать: в Ленинградской области (тут уж и вовсе парадокс!) не два детских реанимобиля, а чуть ли не более двухсот, каждый из которых теоретически мог доставить Максима Козырева в ожоговый центр! А не доставил не один…
И чтобы в конце концов добавить, что все-таки виновата сама мать. 16 октября вице-губернатор Ленобласти Олег Уткин в разговоре со Светланой Козыревой назвал даже конкретные статьи (63–65) Семейного кодекса РФ, по которым она должна отвечать за ненадлежащее исполнение своих обязанностей. За родительский недосмотр. За гибель сына.
– Если бы мне назначили смертную казнь, я была бы только рада, – ответила Светлана чиновникам. – Но я не хочу, чтобы другие матери также потеряли своих детей…
Действия врачей, за исключением некоторых выявленных недостатков, комиссия сочла адекватными. И это тоже отражено в докладе Сердюкову, чтобы он поверил, что в общем-то и с медициной в регионе все в порядке. Блажен, кто верует, Валерий Павлович…
Нина ПЕТЛЯНОВА