Гримасы страхования
Почему частные клиники не могут работать по ОМС
Мы привыкли, что бесплатно лечиться можно только в районной поликлинике, где долго и зачастую бесполезно. А хорошо и быстро – за деньги и в частной клинике, хотя по закону лечение там тоже может оплачиваться через обязательное медицинское страхование. Но частным клиникам приходится обращаться в Федеральную антимонопольную службу, чтобы иметь возможность оказывать гражданам бесплатные услуги.
По закону об ОМС в этой системе может работать любая организация: хоть государственная больница, хоть частная клиника и даже индивидуальные предприниматели – лишь бы была лицензия. Многие частники готовы работать по тем же тарифам ОМС, что и поликлиники. Но не работают, так как денег ОМС на всех не хватает.
Кто же решает, кому эти деньги давать, а кому нет?
Для того, чтобы решать, кому выделять деньги, в Петербурге существует комиссия по разработке территориальной программы ОМС, которая устанавливает тарифы на медицинские услуги и распределяет объемы, то есть сколько процедур в следующем году сможет по ОМС провести каждая организация.
Например, судя по документам комиссии, в 2016 году государственная больница № 15 окажет помощь по ОМС более чем в 50 тысячах случаев, а частное учреждение «Поликлиника Кировского завода» (взяли наугад, первое попавшееся) – 0 случаев. ЗАО «КардиоКлиника» распределено 12 случаев обращений по ОМС.
Завуалировать дискриминацию
Некоторые частные клиники смиряются с дискриминацией, некоторые качают права. Надежда Алексеева, гендиректор ЗАО «КардиоКлиника», обратилась в Федеральную антимонопольную службу с жалобой на нарушение конкуренции на рынке медицинских услуг. «В 2014 году на 139 частных клиник было выделено всего лишь 2,17% от общего объема распределяемого финансирования, в 2015 году – на 97 клиник 2,32% средств ОМС», – утверждает Алексеева.
В разговоре с «Новой» гендиректор рассказала, что бывают случаи, когда к ним приходит человек с болью в груди, у него диагностируется инфаркт и его сразу кладут на операционный стол: «Мы обязаны делать это по закону. Понятно, что пациент, обратившийся за консультацией за тысячу рублей, не готов выложить за операцию более 100 тысяч. Мы с них денег не берем, так как такие случаи должны оплачиваться по ОМС».
Но получить эти деньги непросто.
Чтобы определить, действительно ли оказание помощи было необходимо в экстренном порядке, необходима экспертиза, которая может растянуться на полгода и больше. А если экспертиза решит, что надобности в экстренной помощи не было, приходится подавать в суд. Один из таких процессов «КардиоКлиники» в арбитраже тянется уже полтора года.
ФАС, рассмотрев обращение Надежды Алексеевой, в апреле 2016-го вынесла предупреждение комиссии о том, что требовать экспертизу у одной только «КардиоКлиники» – дискриминация. Но комиссия, вместо того что отменить незаконную дискриминационную норму, просто изменила правила игры, потребовав от страховщиков проводить обязательную экспертизу именно в тех видах помощи, на которые клиника получает объемы по ОМС.
Более того, адвокаты правительства СПб обратились в Генпрокуратуру с просьбой провести проверку строптивой клиники. О реакции Генпрокуратуры на это обращение пока не известно.
Ласточка зимы
Обращение «КардиоКлиники» в ФАС – первый в нашем городе случай (и один из немногих в стране) борьбы частников за свои права в сфере ОМС. Большинство же принимают как должное тот факт, что распределение объемов по ОМС – прерогатива комиссии. Дело в том, что возглавляет комиссию председатель Комитета по здравоохранению, его заместитель – руководитель территориального фонда ОМС. В комиссию входят страховщики, представители профсоюзов, чиновники, главврачи государственных больниц. Голос частной медицины в комиссии практически не слышен.
По закону объемы – это инструмент планирования. Они распределяются заранее, чтобы предположить, кому и сколько денег нужно будет дать в следующем году. Точно предусмотреть, сколько человек с какими болезнями обратятся за помощью, невозможно.
Но на практике объемы – это те же бюджетные квоты, что существовали раньше. Частные клиники и не пытаются работать по ОМС, если не получают объемов заранее. А если получают, то стараются не превышать. Потому что перевыполнение плановых показателей может послужить поводом для отказа в оплате; да и отношения с Комитетом по здравоохранению портить не хочется.
«Система тарификации и распределения объемов не регулируется ни одним федеральным законодательным актом, – прокомментировал «Новой» Сергей Ануфриев, кандидат медицинских наук, бизнес-консультант, основатель Петербургского медицинского форума. – Это творчество чиновников каждого субъекта Федерации».
По мнению Сергея Ануфриева, подобная комиссия должна работать на основании закона, в котором был бы указан порядок формирования тарифов и распределения объемов, чтобы ее роль свелась к техническому исполнению. Иначе, по мнению эксперта, мы имеем дело с антирыночным подходом, провоцирующим коррупцию.
Непропорциональное распределение объемов в пользу государственных больниц, как считает Ануфриев, связано с тем, что мы до сих пор не определились, какое у нас должно быть здравоохранение: бюджетное или страховое.
«Формально мы вроде бы пытаемся работать по рыночному принципу: вводим страхование, постулируем равенство государственных и частных медицинских организаций, – поясняет эксперт. – На практике же у нас вообще нет медицинского страхования: страховые компании собирают денег меньше, чем должны выплачивать».
Становление страховой медицины планировалось в сытые досанкционные годы. Теперь же, при дефиците бюджета, "сохранять хорошую мину" становится все труднее.
Естественно, в этой ситуации чиновники должны заботиться о сохранении государственных больниц и поликлиник – которые в конкурентной борьбе проиграли бы частникам. По мнению Сергея Ануфриева, прецедент «КардиоКлиники» не должен восприниматься властями как досадная мелочь. Это первая ласточка, свидетельствующая о приближении отнюдь не весеннего расцветания.
Прямая речь
Михаил ШАПРАН, директор ООО «Клиника ИПМ», Красноярск:
– Каково реальное предназначение комиссии по разработке территориальной программы ОМС? В ее состав входят руководители клиник, страховых медицинских организаций, чиновники, люди уважаемые, занятые: на заседания комиссии могут выделить 2–3 часа в месяц, не более. Наивно предполагать, что они действительно всерьез занимаются рассмотрением структуры тарифов по огромному перечню медицинских услуг, спорят по поводу объемов, дискутируют и приходят к компромиссу.
По сути, собираясь на заседание, они просто утверждают уже проработанные региональным Минздравом или Комитетом по здравоохранению и ФОМС решения. Таким образом, комиссия на деле просто ширма, которой успешно прикрываются местные чиновники. Она размывает ответственность. Если что не так, виноват не министр или директор ТФОМС, а какая-то комиссия, коллективный орган.
Далее, о каком распределении объемов может идти речь, если мы строим страховую медицину? А как же право выбора пациента? Где конкуренция внутри системы за пациента? По сути, благодаря ширме в виде комиссии идет конкуренция не за пациента, а за лояльность местных органов управления здравоохранением, прикрывающихся решением комиссии. Хвалишь министра – получаешь большой объем и хороший тариф, не понравился – ничего не получаешь. Ну а влияние частных клиник на ее работу микроскопическое.
Евгений РАБЦУН, президент национального союза региональных объединений частной системы здравоохранения:
– Согласительные комиссии в системе ОМС нужны, так как функция планирования в страховании необходима. Но действующие комиссии в большинстве регионов РФ работают с грубейшими нарушениями принципов страхования и действующего законодательства. Подменяя понятия, используя административный ресурс, руководствуясь внутрикорпоративными, а иногда и личными интересами, члены комиссии нарушают права застрахованных граждан и медицинских организаций.
По закону комиссия действительно должна планировать объемы страховых событий и связанные с ними объемы медицинской помощи – но это лишь планирование, предположение, а не план-задание, не обязательство. Не может быть задания на страховые события!
Если фактические объемы не совпадают с плановыми, комиссия должна своевременно (!) принять решение о перераспределении объемов, без каких-либо ограничений для граждан, в том числе в праве выбора врача.
Законом определено, что ОМС – это безлимитный вид страхования, это значит, что такого понятия, как «денег нет», в системе ОМС быть не может. Многочисленные решения судов, принятые в пользу медицинских организаций, которым отказали в оплате в системе ОМС, подтверждают противоправный характер деятельности чиновников комиссий, однако их безнаказанность обеспечивает систематическую повторяемость правонарушений.